La complejidad que se presenta al analizar el suicidio y los juicios morales que nos genera es más que difícil. El hecho de que el suicidio pueda ser visto y definido dependiendo de su contexto y particularidad nos imposibilita responder si es algo malo o bueno de manera inmediata y categórica. Lo anterior se vuelve relevante si es que llegamos a considerar que la mejor opción para nosotros mismos es acabar con nuestra propia vida, o si es que nos encontramos en una situación en la que nos preguntamos si deberíamos o no ayudar a alguien que desea morir.

Antes de comenzar a hablar de ética sobre lo que sea, vale la pena responder a lo que me refiero al utilizar este concepto. En este caso, las ideas wittgensteinianas serán de utilidad para orientar la definición de ética que utilizaré. Wittgeinstein la define como “la investigación sobre lo valioso o lo que realmente importa […] es la investigación acerca del significado de la vida, o de aquello que hace que la vida merezca vivirse, o de la manera correcta de vivir”. Partiendo de lo anterior, Wittgeinstein aclara que en realidad lo que llamamos “bueno” o “malo” nace de juicios de valor relativos que emanan de interpretaciones personales acerca de lo que pasa. Esto se ejemplifica cuando decimos que tal silla es buena: probablemente a lo que nos referimos es a que esa silla es cómoda para sentarse y podemos pasar largo rato sobre ella; es buena porque nos ofrece un beneficio según lo que consideramos valioso. Pero supongamos que nuestro objetivo ahora no es sentarnos en ella y que por alguna razón decidimos moverla de lugar. Si esa misma silla fuese grande y pesada, parece ser que ya no es “tan buena” como en el contexto anterior. De aquí nace lo que entendemos por juicio de valor relativo, que es diferente a un juicio de valor absoluto, juicio que en realidad no existe. Siempre que hablamos de ética es necesario contextualizar los hechos para valorar realmente si se trata de algo bueno o malo, y más aún, si es que (en realidad) los hechos tienen partes buenas y otras partes malas.

Con lo anterior no pretendo desechar o restar importancia a hablar sobre la ética basándome en su subjetividad, más bien pretendo ampliar nuestra forma de entenderla para utilizarla mejor. El hecho de que vivir o morir se trate de una decisión subjetiva que responde a nuestros juicios de valor relativo no le quita importancia, porque se trata de nuestra propia vida, de la única que estamos seguros tener —dejo de lado la fe en vidas posteriores o previas, lo cual es otro tema—. Aquí recupera toda importancia nuestra subjetividad, ya lo decía Wittgeinstein: “Lo que dice la ética no añade nada, en ningún sentido, a nuestro conocimiento. Pero es un testimonio de una tendencia del espíritu humano que yo personalmente no puedo sino respetar profundamente y que por nada del mundo ridiculizaría.”

Parece ser que tocar el tema del suicidio es de por sí complicado, esto probablemente sea motivado por un miedo intrínseco a dejar de existir. Hemos intentado racionalizar la muerte de alguna forma para volverlo algo manejable, provocando que “la muerte sea la madre de toda religión”; que algunas culturas la veneren y que otras incluso la ridiculicen para escapar del miedo y de la ansiedad que produce. En este escenario cultural en el que es difícil hablar de la muerte, más difícil aún es hablar del suicidio. Esto explica los problemas a los que nos enfrentamos cuando traemos a la reflexión lo que Camus llamaba el único problema filosófico verdaderamente serio. Pensar en el suicido (parece que de forma inconsciente) despierta cierto rechazo observable en la mayoría de las personas, causa decir en automático que es algo de lo que no hay que hablar y algo en lo que no se debe pensar en ninguna circunstancia, descalificando a priori un tema trascendental sobre el sentido de la vida, al que solamente a través del diálogo y la reflexión podemos aspirar a comprender.

En Ética del Suicidio, Margaret P. Battin cuestiona si el suicidio es algo malo por definición o si en algunos casos puede ser algo moralmente excusable; si se trata de un acto imprudente que obedece a una enfermedad mental o si debe ser tratado como un acto privado o social. A esto podemos añadir: “¿es siempre un deber prevenir el suicidio o habrá situaciones en las que no sólo debe respetarse, sino que se debería ayudar?”. Con lo anterior en mente, Battin nos hace notar los alcances del suicidio al reflejar su importancia con por lo menos 6 temas que generan debate en la sociedad, mismos en los que encontramos dificultad para definir si es que se trata o no de casos de suicidio:

  • Suicidio asistido en la enfermedad terminal
  • Suicidio como protesta social
  • Autosacrificio y martirio
  • Prácticas culturales que llevan a la muerte (sati, harakiri, sallekhana)
  • Suicidio por lealtad
  • Suicidas empleados como tácticas de guerra o actos terroristas

La primera dificultad que se nos presenta es: ¿qué es suicidio y qué no lo es? Peter Windt propone la definición de suicidio como una cuestión de “textura abierta”: es el resultado de la combinación de diferentes criterios en diferentes circunstancias, lo provoca que existan casos paradigmáticos de suicidio, que pueden ser definidos como casos de suicidio genuinos que contienen ciertas situaciones atípicas, o algunos casos limítrofes en los que simplemente no sabemos si se trata de un suicido o no. Para aclarar lo anterior, Windt comienza diciendo que es necesario incluir en la definición de suicidio el hecho de que se dé la muerte, posteriormente añade que esta muerte se alcanza por la propia mano o porque que alguien busca que lo maten (pide ayuda para morir o se pone en riesgo de muerte) o cuando alguien se deja matar o morir (caer por accidente en un río y no querer nadar). Pensar que sólo una de las condiciones anteriores puede servir como definición absoluta de suicidio es una falacia, lo mismo que si no se cumplen las tres no se trata de suicidio. Por ejemplo, cuando alguien choca contra una pared por accidente podemos decir que se mató a sí mismo, pero no buscó su muerte ni se dejó morir; cuando alguien es atacado por un oso salvaje al intentar fotografiar sus crías, podríamos pensar que dicha persona buscó su muerte al poner en riesgo su vida, pero en realidad no se quitó la vida él mismo ni se dejó matar: probablemente su intención al acercarse al oso no era morir. Como caso limítrofe podemos pensar en alguien que sufre una compulsión recurrente por cometer suicidio, misma compulsión que no desea tener y mucho menos sucumbir ante ella luchando día a día; supongamos que por accidente cae de un puente a un río y esta misma compulsión provocó que no intentase salvar su vida. Parece ser que en este caso no existió voluntad ni intento de suicidarse como tal, pero por otro lado su compulsión actuó en contra de su deseo impidiendo que nadara. Lo anterior demuestra que de lo que hablamos es más bien de criterios interpretables de suicidio que de condiciones necesarias o suficientes.

Tomas Szasz nos muestra las distintas reacciones de la sociedad ante el suicidio. En la Edad Media el suicida perdía el derecho al sepelio en tierra sagrada, sus bienes y propiedades eran confiscados por el Estado, toda su familia y descendencia quedaba deshonrada. Esta situación refleja la incapacidad de la Iglesia para controlar las vidas y muertes de los feligreses, cuando recurría a humillaciones públicas contra los suicidas y sus familias. Durante el siglo XVII, el cadáver del suicida era arrastrado por un caballo hasta la horca, donde permanecía hasta que el magistrado diera permiso de retirarse. En 1860, un hombre que decidió abrirse la garganta logró ser reanimado y posteriormente ahorcado, el médico apuntó que si se le colgaba, la herida se abriría; pese a esto, cuando fue ahorcado, se solucionó anudando la cuerda por debajo de la herida. Esto muestra que incluso en fechas no tan lejanas la prioridad era imponer el castigo de la ley sobre la voluntad del suicida, sin importar que el resultado fuese el mismo. Desde 1946 hasta 1955, existieron varios casos de intento de suicidio en Inglaterra, en los que los culpables fueron sentenciados a penas que iban desde multas hasta años de prisión, estas prácticas continuarían hasta 1961 con la aprobación de la Ley del Suicidio.

Conforme pasó el tiempo, el suicidio sufrió una medicalización, atribuyéndosele a un estado mental alterado, a una “enfermedad” generalmente relacionada con la depresión, esquizofrenia, antecedentes de abuso físico y sexual, historia familiar de suicidio, trastornos alimenticios, trastornos de ansiedad, trastornos de la personalidad (limítrofe y antisocial), y al abuso de sustancias, particularmente al alcoholismo. De esta manera es que se justifica que sea tratada por psiquiatras, a quienes se les faculta para institucionalizar a los posibles suicidas incluso contra su propia voluntad, previniendo así el daño que podrían causarse a sí mismos como consecuencia de alguna patología mental. Debemos saber que el 10% de los suicidios en el mundo no se atribuyen a un desorden psiquiátrico aparente.

Hoy en día el suicidio contribuye con un millón de muertes al año: se estima que ocurre uno cada 40 segundos. Estas cifras probablemente se encuentran subestimadas, ya que según los diferentes procesos culturales y sociales que se utilizan en las regiones para determinar la causa de muerte, puede que estén clasificadas de manera errónea como muerte indeterminada, muerte accidental o muerte secundaria a alguna enfermedad. En este contexto no podemos perder de vista las implicaciones sociales del estigma en el que ha caído el suicidio. Sabemos también que más del 30% de los suicidios en el mundo ocurren en China. Otros países que tienen altas tasas de suicidio son: Lituania, Kazakhstan, Hungría, Japón, Latvia y Finlandia. En el 2003, México reportó menos de 5 muertes por suicidio por cada 100,000 personas muertas, relación que aumentó en comparación a las cifras del año 2000 cuando era de 3.5 por cada 100,000 habitantes. Vale la pena comentar que en Suiza no se considera que el suicidio sea algo intrínsecamente malo: en este país existen organizaciones dedicadas a este propósito, que consideran que defienden “la última libertad humana”. Éstas, además de administrar los medios para el suicidio, también ofrecen apoyo psiquiátrico y psicológico al final de la vida, cuidados paliativos, asesoría legal y prevención de suicidio e intentos de suicidio. No consideran que sea necesaria la participación de un médico o que el derecho a morir se reserve exclusivamente para pacientes terminales, siempre y cuando sea por motivos altruistas. En caso contrario, ayudar a morir es considerado un delito, todo suicidio asistido en el país es posteriormente analizado y en caso de ser necesario, llevado a juicio.

Ahora expondré tres casos donde podemos observar la complejidad a la que nos enfrentamos cuando reflexionamos sobre el suicidio. El primero sucedió en 1991 cuando la señora Boomsma de 50 años solicitó al Dr. Chabot asistir su suicidio. La paciente había sufrido la pérdida de sus dos hijos, el primero cometió suicidio y el segundo falleció a causa de cáncer. El Dr. Chabot, especialista en psiquiatría con 12 años de experiencia, fue contactado para valorar y tratar a la paciente, quien fue descrita como “una persona con los pies en la tierra, en contacto con su realidad y con el único objetivo de reunirse con sus dos hijos”. Una vez que el médico descartó síntomas psicóticos y desórdenes de la personalidad llegó a la conclusión de que el sentido de la vida para la señora Boomsma había desaparecido junto con sus hijos. El médico indicó a la paciente que utilizara antidepresivos y que asistiera a psicoterapia, lo que ella rechazó; la verdadera opinión del psiquiatra era que con o sin tratamiento difícilmente cambiaría su decisión. Posteriormente se solicitó la valoración de otros 4 psiquiatras, de un psicólogo y de un médico general, quienes también coincidieron en que la decisión de la paciente era reflexionada, que sabía lo que quería y que tomaba en cuenta las consecuencias que tendría para sus allegados. Finalmente, el médico decidió proporcionar los medios para que la paciente terminara con su vida. Debido a lo particular de la situación el caso se revisó bajo el marco legal de eutanasia y fue llevado a la Suprema Corte de Justicia Alemana, donde se concluyó que el médico era culpable pero no merecía castigo. Cuando la señora Boomsma perdió a sus hijos, también la vida perdió su sentido: en este contexto parece ser legítimo. Esta situación provoca lo siguiente: en la legislación con respecto a la eutanasia y suicidio asistido, se contempla como requisito que el paciente la solicite de forma autónoma como paliativo de un sufrimiento insoportable. Esto último puede ser interpretado como algo subjetivo, ¿un sufrimiento psíquico o existencial puede llegar a ser insoportable? Por lo menos para la señora Boomsma sí lo fue. Otros pueden alegar que la paciente se encontraba en duelo o deprimida a consecuencia de la forma en que se desarrolló la vida, y que debía ser detenida a toda costa, aunque la postura de los especialistas en salud mental haya sido considerar dicha petición como un acto reflexivo y bien considerado, y que en realidad nada podría haberla ayudado a mejorar.

El segundo caso sucedió en el 2002 [contraseña del video: DONTJUMP], cuando la madre de Elena Lindemans, al ser rechazada su petición de eutanasia, decide saltar del décimo primer piso. La historia se convirtió en una película en la que su hija intenta dar un cierre a la situación que sufrió su madre y difundir su experiencia. Ella comenta que Lindenmans sufría de depresión crónica resistente al tratamiento. Fue valorada por su médico general, quien indicó varias pautas de tratamiento sin observar mejoría, motivo por el cual decidieron solicitar la eutanasia. El psiquiatra que valoró el caso de la señora Lindemans decidió negarle la eutanasia ya que consideraba que aún había tratamientos por probar, por lo que no se cumplía con todas las condiciones necesarias para llevar a cabo el procedimiento. Desesperada por esta situación, decide tomar la decisión de cometer suicidio, lo que afectó profundamente a sus hijas y pareja, quienes consideraron que su muerte fue violenta y dolorosa, situación que pudo haber sido evitada. Aquí observamos que el psiquiatra decide responder a su petición de manera negativa, parece ser que el error radica en no haberle dado seguimiento ni detallar dichas terapias faltantes, no debemos dejar de considerar que en esos momentos aún no había mucha experiencia con respecto a la eutanasia en pacientes con padecimientos psiquiátricos.

El último caso le corresponde a Pati, en Canadá. Pati padecía una enfermedad renal en fases terminales y necesitaba diálisis peritoneal (filtración de las toxinas del cuerpo a través de la aplicación de por lo menos 2 litros de suero en la cavidad abdominal, por lo menos una vez al día), además del uso de múltiples medicamentos que le provocaba una importante limitación funcional para satisfacer sus necesidades, todo acompañado de un dolor intenso. Pati reúne a algunos familiares y amigos para despedirse, recuerda los buenos momentos que le regaló la vida y acepta que su situación actual le parece en extremo adversa. Sin esperanzas de mejoría, decide dejar de ser una carga y aceptar la muerte. Deja de aplicarse el tratamiento de diálisis y utilizando varios sedantes potentes para evitar el dolor, entra a un estado de coma a esperar que su cuerpo deje de vivir por sí mismo. En este caso la primera pregunta podría ser si esto fue un suicidio o no, pues al decidir suspender el tratamiento que la mantenía viva, toma también la decisión de acabar con su vida, lo que parece diferente es la forma en la que se lleva a cabo: para muchos el suicidio es entendido como una situación impulsiva que pone fin a la vida de manera instantánea, o de forma violenta, situación completamente distinta en el caso expuesto. Pati logró irse rodeada de sus seres queridos, en un ambiente amoroso, tranquilo y en paz.

Existen personas que no quieren ser pacientes, que no quieren ayuda, que no quieren tratamiento y que más que rechazar su situación, rechazan la vida. En este caso, que el médico y la sociedad obliguen a alguien a vivir es violentar su autonomía, parece ético no detenerlo, incluso se le puede ayudar para que muera de una forma no violenta y menos traumática que la de saltar de un edificio. ¿Pero esto realmente es así? ¿El hecho de que se trate de la decisión individual sobre la vida, da derecho a ignorar a los demás y el daño psíquico que se les pueda provocar? Parece que la libertad se limita ahí, en el daño que se le hace al otro. Pongamos el ejemplo de un asesinato: tu albedrío te dicta matar, que la sociedad te detenga es la opción ética más clara, entonces eres enviado a la cárcel por el daño que supones a otro: ¿esto podría ser aplicable al suicidio? Si respondemos que sí, entonces todo suicidio que le genere dolor a cualquier otro será ilegítimo y el que todos aprueben será legítimo, como en Grecia y la cicuta ofrecida para el suicida que convence al Senado. Si la respuesta es no, entonces puede que encontremos dilemas a la hora de ponerle límites a la libertad para conservar la convivencia social. ¿Cuál es la respuesta? Un argumento plausible podría ser que si entendemos que amar a alguien es no retenerlo, sentir esa jovialidad que nace de ver a otro feliz y en paz, sin importar que para que esto suceda se deba terminar con la vida misma, entonces que así sea, porque en el amor, primero el amado y luego el que ama: el amor por definición es trascender el narcisismo. Una prueba de amor por un suicida (para el que parece no haber forma de ayudarlo y que además no quiere ningún tipo de ayuda) sería respetar su decisión y que nadie se sintiera culpable de lo sucedido.

Es difícil juzgar si las razones de alguien que muere por suicidio son legítimas por pensar que son “suficientes” porque vive un dolor insoportable para el que no parece haber solución, o que sean “ilegítimas” porque quizá a otras personas se les hubiera hecho más fácil encontrar otra salida diferente al suicidio; la prueba de que es razón suficiente para que alguien quiera dejar de vivir es que efectivamente se ha suicidado. Entonces si buscamos una ética en el suicidio parece ser conveniente valorarlo desde el punto de vista que evalúa lo impulsivo o reflexivo del acto, qué tan mermado se encuentra por otras situaciones que hacen pensar que el suicidio es la única opción, tales como la depresión o algún otro trastorno psiquiátrico. Una forma de suicidio que es necesario comentar es la relacionada con episodios de psicosis en los que la percepción se halla completamente alterada y las personas son capaces de lastimarse o lastimar a otros sin darse cuenta de lo que están haciendo. Probablemente estas personas “realmente” no quieran hacerse daño, entonces en estos casos la opción más adecuada será detenerlos, ya que no es ir en contra de su voluntad desde que perdieron el fenómeno mismo de la voluntad al encontrarse en un episodio psicótico. A este respecto, la Dra. Asunción Álvarez hace la distinción entre un suicidio “voluntario” en el que existe plena consciencia de lo que se decide, las implicaciones que tiene y la claridad cognitiva cuando se decide llevar a cabo; y su contrario, el suicidio “involuntario”, que corresponde al acto impulsivo provocado por el estado mental alterado antes expuesto. En este tipo de suicidio podemos englobar en realidad todo el que sea secundario a cualquier patología psíquica. Quizá la antítesis a lo anterior sería decir que no es que hayan perdido el fenómeno de voluntad, más bien la forma de su voluntad cambió y ya no corresponde a lo que estamos acostumbrados a llamar “voluntad”. Con lo anterior en mente, ¿es ético retenerlos contra su nueva “voluntad”, basados en la interpretación de que ya no existe autonomía alguna o en realidad el error está en nosotros al no entender esta forma diferente de autonomía?

Con todo lo expuesto, intento mostrar los alcances que tiene el suicidio, que existen diversas formas y circunstancias bajo las cuales se presenta y las distintas maneras de definirlo. No debemos perder de vista que la tarea del médico no es curar, su verdadero propósito es ayudar y acompañar a la gente que así lo desee, nunca dejando de respetar su autonomía y dejando de lado actitudes paternalistas y narcisistas; entendiendo que su trabajo es un contrato entre seres humanos, en el que nadie está sobre otro y que ninguno tiene el derecho de decirle qué hacer u obligarlo a tomar decisión alguna. La responsabilidad del médico es proveer opciones para que la gente decida por sí misma qué hacer, incluso si esto significa terminar con su vida.

Este trabajo no pretende solucionar el problema existencial que tiene como duda el sentido de la vida, ni pretende aclarar los dilemas éticos y morales en los que está inmersa la psiquiatría y la medicina cuando tocan temas relacionados con la muerte. El objetivo es invitarnos a dejar de ver el suicidio como un tabú o algo que debe ser abordado desde un punto de vista moral y personal que pretende ser un juicio absoluto que no considera la individualidad del suicida; dejar de pensar si “estuvo bien o mal que tal o cual persona se haya matado”, juzgarla y decir que “no es para tanto” o incluso tener lástima de los suicidas; trata de la obligación que tiene la sociedad de hablar al respecto y del derecho que tiene el individuo de buscar ayuda o no. La obligación del médico y de la sociedad no es evitar el suicidio a toda costa, mas bien es ofrecerse de forma desinteresada, sin ningún objetivo en particular mas que el de darnos las herramientas necesarias si llegamos a considerar al suicidio como la solución, invitándonos a que sea un proceso racional y autónomo, en el que nos ayudemos a retomar el control sobre la decisión más importante que tenemos como humanos: vivir o morir.

Fotografía de Brand Silva

Posted by:paginasalmon

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